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中顔面におけるSMAS
SMASの概念は、真皮下認められる浅筋膜層(superficial facia)の深層に位置して、線維性中隔を有する脂肪組織を介して真皮と連絡しているというものです。
YousifらによってSMASと表在脂肪層(facial-fatty layer)は個別の層として分けられ、特に頬部で発達した脂肪層はmalar fat と呼ばれます。側頭部でのSMASは同様な層構造を持っている浅側頭筋膜 (tempoloparietal fascia)に移行し、中顔面では眼輪筋の下端から頬骨筋に接するmalar fat の下縁として口輪筋に向かいそこで頚部のSMASと合流しています。
Retaining ligament
頬部リフトで重要な解剖学的知識の一つは　retaining ligament　の概念です。
これは骨に支持性を持たないSMASの支持部位として存在して、手術では、線維中隔の密な表在脂肪層であり剥離というより切離を必要とします。
特に頬骨弓下縁に認められるzygomatic ligamentは支持性が強く、このretaining ligamentの切離を行わないとmalar fatを引き上げても皮膚はほとんど吊り上りません。Sub-orbicularis oculi fat (SOOF)は眼輪筋裏面の薄い脂肪層で眼輪筋からSMASを隔てて大頬骨筋起始部まで存在しています。そのため、頬部においてはmalar fat を大頬骨筋から剥離する操作をSMASの挙上と考え、眼輪筋を含めるとSOOFsuspensionと称しています。

切開線・引き上げ方向

中顔面のリフト方法

アプローチする深さで以下の2種類の方法があります。

(1) Subperiosteal midface lift（骨膜下リフト）：
側頭筋深筋膜上により頬骨弓に至り、頬骨弓骨膜を上縁で切離して骨膜下に大・小頬骨筋起始部を越えて剥離を進める。
梨状孔縁、上顎骨で骨膜を切り離し頬骨筋起始部ごとに引き上げます。

(2) Composite rhytidectomy（複合リフト）：
前述したように中顔面のSMASを用いて引き上げる方法です。
下眼瞼からの剥離はSOOFの層で行ないます。

ミッドフェイスリフトの手術法

側頭部における皮膚切開は毛生え際切開を多用し浅側頭筋膜上で剥離を行ないます。
この層は前頭枝を含まないので頬骨弓を越えてzygomatic ligamentの切離が可能です。眼輪筋の外側縁でSOOFの層につながり、そこから大頬骨筋膜の起始部を確認しながら筋体と脂肪層の間を口唇に向けて剥離します。
Malar fatの引き上げに抵抗を感じる場合は上唇挙筋の方向に剥離を進めてmalar fat との接合部を剥離すると挙上が容易となります。
その後SOOFからmalar fatを吊り上げることがミッドフェイスリフトではもっとも大切なのですが、ナイロン糸を用いて3針ほどsuspension sutureとして深側頭筋膜に吊り上げ固定を行ないます。

中顔面における解剖